Вопрос-ответ Ю.А. Тишова, врач-эндокринолог, к.м.н.
№1
Пациентка длительно получает Фемостон 2/10, Дивигель 1 мг, Андрогель 1/3 пакетика, периодически Эстрокад. Сохраняется истончение и сухость кожи и слизистых. Повышаем дозы? Ориентируемся ли на ФСГ? У нее ФСГ 20. Что не работает?
Не очень понятен возраст пациентки. Дозы хорошие, эстрогенов довольно много. "Периодически Эстрокад" - возможно именно для этой пациентки это периодически как раз редко. Пробовать увеличить частоту приема местной терапии. На ФСГ ориентироваться не стоит, потому что даже супермаксимальными допустимыми дозами натуральных гормонов достичь какого-то снижения ФСГ не получается.
№2 Если принимаю Фемостон 2/10 нужно ли снижать дозировку и переходить со временем на Фемостон-мини? Беспокоит сухость влагалища.
Со временем, скорее требуются дозы больше, а не меньше. А если беспокоит сухость влагалища, то возможно, стоит подумать о местной терапии. И, кстати, сухость влагалища - еще один довод в пользу того, что дозировку снижать не нужно совершенно.
№3
в 2012 году при лечении онкозаболевания (киста яичника) удалены яичники и матка. Ремиссия по настоящее время. 47 лет. Принимаю 2 года Фемостон-мини по рекомендации московского гинеколога. Краснодарские онкологи - против, хотя я намного лучше себя чувствую с этим препаратом. Достаточна ли доза препарата в моем возрасте и случае? Безопасно ли принимать МГТ после онкозаболеваний? Как контролировать состояние здоровья?
Киста яичника и онкозаболевания -возможно, вы не так как-то выразились, Киста - это не онкозаболевание. Но, предположим, что по поводу какой-то онкологии удалены яичники и матка. Это не противопоказание. С дозой нужно определять индивидуально. Если на этой дозировке Вы чувствуете себя хорошо и не видите никаких проявлений дефицитов, то можно ее оставить. Хотя эта доза достаточно маленькая для 47 лет и хочется подумать в сторону ее увеличения. Нужно понимать конкретно что было за заболевание. Но, как правило, если это было на уровне матки и яичников, то рассматривать возможность МГТ можно и нужно. Контролировать нужно общее состояние здоровья.
№4
Вызывает ли МГТ повышенное образование камней в желчном пузыре и как это предотвратить?
Нет, нет связи. Если в желчном пузыре образуются камни - значит к этому есть какие-то предрасполагающие факторы, которые к этому приводят.
№5
Какие риски растут при длительной МГТ? (последнее исследование о росте онкологии)
При длительной МГТ риски никакие не растут. Есть исследования, которые об этом говорят.
Но такой момент - если просто взять и дать МГТ и больше не делать ничего, то могут вырасти риски чего угодно. Но, если, давая МГТ, мы еще и поддерживаем этот организм в состоянии здоровья, не допускаем развитие в организме ожирения, инсулинорезистентности, дефицита железа и т.д., то вероятность возникновения чего-либо плохого в организме - она стремится к нулю. И никакая МГТ в нем сама по себе ничего плохого не вызовет.
№6
Подскажите, пожалуйста, как назначать МГТ женщине в такой ситуации: 45 лет, менструаций нет 6 месяцев, симптомы менопаузы есть. Ей назначать в циклическом режиме? С какого дня, если кровянистых выделений нет?
Здесь нужно посоветоваться с гинекологом и посмотреть УЗИ. Обычно УЗИ дает понимание с какого дня (зависит от толщины эндометрия, например менее 4 мм - можно назначать с любого дня, от 4 до 7 мм сначала нужно произвести терапию препаратами прогестерона, дождаться менструации и потом начинать.) Бывает, что 6 месяцев нет менструации, но это не значит, что ее нет вовсе. Бывает, мы делаем УЗИ и видим, что вот-вот должна прийти, тогда дожидаемся менструации и начинаем в первый день. И да, в 45 лет циклический режим будет наиболее целесообразен.
№7
Принимаю Фемостон 1/5 по назначению врача по 2 таблетки. Одну принимаю с утра, вторую - вечером. Мне 53 года, отечность лица после приема с утра, к вечеру спадает. Нужно ли беспокоиться об этом побочном эффекте?
Если бы это было от Фемостона, то отечность была бы не только после приема с утра, но и после приема с вечера. Скорее всего причина в другом, но не в Фемостоне, это не его побочный эффект.
№8
При появлении симптомов, характерных для периода перименопаузы нужно ли смотреть ФСГ, АМГ и прочие гормоны?
Да, мы об этом говорили. В этот период анализы ФСГ, АМГ и прочие гормоны помогут принять решение о начале МГТ.
№9По какой схеме правильно назначить впервые МГТ женщине 80 лет и как дальше подбирать и контролировать дозы?
Впервые, если Вы видите, что половые гормоны могут ей помочь, то в 80 лет нас какое действие интересует прежде всего?) Анаболическое. Потому что точно мы не морщины собираемся убирать или профилактировать, сухость кожи, волос и т.д. Анаболическим эффектом больше всего обладает тестостерон и как раз в плане противопоказаний в данной ситуации наиболее безопасный. Кстати, есть еще препараты анаболические стероиды, их можно использовать при саркопении. Вам нужно что-то анаболической направленности рассмотреть в этом возрасте.
№10
Может ли тестостерон (Андрогель) давать повышение мочевой кислоты и мочевины? Пациент обследован полностью, УЗИ почек, печени, анализы крови - патологии не выявлено.
Повышение мочевой кислоты - это одно из проявлений метаболического синдрома, инсулинорезистентности, то есть некого метаболического нездоровья. Значит, если есть повышение мочевой кислоты, значит, скорее всего есть какие-то нескомпенсированные состояния. (ожирение, например - хроническое воспаление на этом фоне проявляется повышением мочевой кислоты) . Тестостерон и Андрогель в частности, не являются самостоятельной причиной повышения мочевой кислоты.
№11
50 лет, на МГТ. Дивигель, утрожен, адрогель - 1 год. Появилось акне как у подростка на подбородке, что проверить? что скомпенсировать?
Акне на подбородке - это проявление некоей передозировки препаратом тестостерона. (Я вас не вижу, но больше всего похоже на это). Возможно, попытаться снизить дозировку андрогеля, сохраняя при этом терапевтический эффект.
№12
При режиме приема Фемостона 1/5 по 2 таблетки в день, без разницы, вторую таблетку принимать из второй или первой части пачки? Не уточнила у врача, сейчас живу за границей и не могу попасть к ней.
Да, без разницы, там все таблетки одинаковые.
№13
На терапии препаратами Прогестерона существенно учащаются мигрени. С чем это может быть связано, что обследовать?
Вообще мигрени - это сложный вопрос в МГТ, потому что влияние этой терапии на мигрень оно может быть совершенно противоположным и до сих пор пока еще не объяснимо. Бывают случаи, когда мы назначаем МГТ и мигрень уходит, с которой женщина мучилась до этого, а бывает наоборот - усугубляется. И, к сожалению, проследить связь с препаратом прогестерона, с его формой, со способом введения, - пока не представляется возможным. Если Вы увидели, что связь именно с препаратами прогестерона, то можно только предположить, что стоит попытаться сбалансировать этот прогестерон препаратами эстрогена. (если это монотерапия прогестероном у Вас)
№14
Появились прыщики на животе, где наношу Дивигель. От чего и что делать?
Нужно смотреть на прыщики - это может быть аллергическая реакция, может быть раздражение (может Вы интенсивно втираете), надо видеть и быть уверенным, что это именно от Дивигеля. Попробуйте поменять область нанесения - если там тоже появятся прыщики, значит, это действительно, связано с ним.
№15
У пациентки на фоне приема Утрожестана обострилось акне. Как объяснить?
У Акне есть несколько основных причин. Одна из них - инсулинорезистентность, другая - проявление дефицита прогестерона, точнее, дисбаланса относительно андрогенов и других гормонов, которые возникают чаще всего на фоне дефицита прогестерона. Скорее всего у пациентки на фоне приема Утрожестана, какое-то стимулирующее влияние тестостерона на кожу лица происходит. Значит, нужно добалансировать: либо увеличить дозировку прогестерона либо, если в этом нет необходимости, добавить эстрогены, либо устранять инсулинорезистентность, если она, возможно, является основной причиной.
№16
Несколько раз встречала в анализе "Стероидный профиль крови" показатели прогестерона ниже референса. А эстрогены и тестостерон в норме. Как такое может быть, если он - производное тестостерона?
Не он производное тестостерона, а наоборот, тестостерон - производное прогестерона. Во-первых, Стероидный профиль крови, скорее всего, как и в случае с эстрогенами, не может отразить четкие цифры уровней прогестерона.
Во-вторых, обращайте внимание на единицы измерения, они могут не совпадать. Зачастую, маленькие цифры прогестерона в одних единицах измеряются, а тестостерон - в других. Но, если перевести их в одинаковые - все получается сопоставимо.
Так что здесь может быть несколько причин. Однако, анализы - анализами, но клиника должна иметь одно из решающих значений.
№17
58 лет, матка и яичники удалены. Постменопауза 3 года. Дивигель 0,5 ежедневно и Дюфастон 20 мг/10 дней.
Надо ли поменять что-то в схеме?
Это зависит от того, как Вы при этом себя чувствуете. Дозы нормальные. Эстрогенов не много. Но здесь нужно учитывать все Ваши особенности, начиная с этнических, чтобы давать конкретные какие-то советы. Ориентируйтесь на самочувствие прежде всего.
№18
Если наносить Эстриол на кисти и в тоже самое время на слизистую влагалища - не будет системного эффекта?
Нет, от Эстриола, куда бы Вы его не наносили, системного эффекта не будет.
№19
Мышечные боли в мышцах бедер и голени. Являются ли клиническим проявлением гипогонадизма?
Могут как являться, так и не являться. У гипогонадизма много клинических проявлений и мышечные боли - одно из них. Но неспецифичное, к сожалению, оно может быть и при других состояниях.
№20
47 лет, Фемостон 1/5, мажущие выделения 1-2 дня. Норма или стоит беспокоиться?
Это не страшно, но это говорит о том, что скорее всего, в Ваши 47 лет нужна циклическая терапия и бОльшие дозы.
№21
Если сдать анализ "Генетика фолатного цикла". У некоторых пациентов бывает такая запись :" Дефицит В12 является предрасполагающим фактором для развития менингиом.
Вопроса нет, это наверное мне для сведения. Да, это есть. И само собой нужно учитывать тоже.
№22
Надо ли оценивать метаболиты эстрогенов при подборе МГТ?
Если Вы имеете ввиду анализу мочи на метаболиты эстрогенов, но мнения сейчас различны по данному вопросу. Есть врачи, которые говорят 100% нужно, а есть те, и я в их числе, которым не помогает анализ на метаболиты принять решение ни о дозе ни о увеличении ни о снижении и т.д. В официальных документах нет указаний на то, что это нужно исследовать. Пока посмотрим, время покажет. Я рутинно не использую.
№23
Каковы сроки терапевтического "окна" менопаузы? 10 лет это поздно?
Вообще, это понятие появилось из рекомендации о том, что "Максимальная польза МГТ будет, если она назначена в течение 10 лет после наступления менопаузы женщине в возрасте до 60 лет. И получается, что из этого автоматически делается вывод, что если 10 лет прошло - то МГТ никакой пользы не даст. Это не так. Нет никакого терапевтического окна. Есть здравый смысл и понимание должно быть что мы хотим с помощью МГТ сделать.
Например, пришла женщина, ей 61 год, а менопауза в 55 наступила и ей никто не назначает, Вам же уже 61, до 60 сказано))). Или наоборот, женщине 59 лет, но менопауза с 48, ей тоже говорят, 10 лет прошло, терапевтическое окно закрыто.. Это все не так. Всегда есть возможности помочь пациенту, но надо понимать, что чем раньше, тем лучше.
№24
Женщина 68 лет, МГТ никогда не принимала, возможно ли в этом возрасте начать МГТ в минимальной дозе или Андрогены? Есть признаки саркопении, боли в мышцах, генитоуринарный синдром?
Правильно все понимаете, если есть генитоуринарный синдром, то как раз признак дефицита, прежде всего тестостерона. Саркопения - дефицит тестостерона. Такой женщине можно смело попробовать начинать с Андрогеля.
№25Как правильно поделить пакетик Андрогеля на 5 частей?
- пакетик набрать в шприц и использовать по 1 мл)
- на глаз)
№26
Пациентка с гепатитом С. Пройдено лечение, вирус не определяется, биохимия хорошая. Возможно ли назначение МГТ?
Да.
№27
При циклическом МГТ сколько дней нужно делать перерыв?
Зависит от того, какие препараты Вы выбираете для циклической МГТ. Есть например, таблетированные препараты для циклической МГТ, что, там не нужно делать перерывов. 28 таблеток и мы принимаем их подряд. Если с гелями - то Эстрогены назначаются на постоянной основе, а прогестерон (гестагены) назначаются, как правило с 14-15 по 25 день предполагаемого цикла,и перерыв, соответственно на 4-5 дней. Суперстрогости нет.
№28
Если есть циклическая терапия - Эстрожель 2 раза (14 дней) и Утрожестан 200 (12 дней) и месячные прекратились (3 месяца). Нужно ли переходить на постоянную терапию или подождать год?
На хорошей, правильной дозе циклической терапии у Вас менструации прекратились. С физиологической точки зрения - не надо. Но жаль, что прекратились. Возможно, параллельно поискать другие дефициты и их подправить.
№29
При введении Эстрокада во влагалище ощущается жжение. Это свидетельство истончения слизистой, надо применять Эстрокад чаще?
Совершенно верно. Жжение - это истончение слизистой. Но, возможно, не подходит сам препарат. Стоит попробовать другие формы. Плюс если только Эстрокад и больше ничего, то подумать о системной МГТ, так как есть истончение слизистой -она явно нужна.
№30
48 лет. Фемостон 2/10+Андрогель 1/5 пакетика, но просыпаюсь ночью в туалет и потом не могу уснуть. Что делать?
Если просыпаетесь и не можете уснуть, то это остается симптом дефицита тестостерона. Подумать о том, что, возможно, доза нужна другая. Обычно, когда ключевым моментом является нарушение мочеиспускания - то здесь могут быть более целесообразные инъекции с тестостероном, а не гель. По крайней мере, изменив хотя бы на месяц, Вы сможете понять действительно ли влияет уровень тестостерона, потому что при инъекции он на какое-то время будет создаваться больше, чем на постоянной одной и той же дозе геля.
№31
С чего начать МГТ маме? Менопауза с 43-45 лет, перенесла ишемический инсульт, страдает остеоартрозом, гипертонией. Принимает витамин Д 10000 МЕ.
Нужно знать: Сколько маме сейчас? Есть или нет избыточный вес? Какой у мамы ферритин, В12... Много вопросов, на самом деле). Ранняя менопауза - это не очень хорошо. С чего начать - в вебинаре есть исчерпывающая информация. Если давно в менопаузе - то начать с каких-то небольших доз, а дальше смотреть как пойдет. По крайней мере, с тем, что Вы перечислили - противопоказаний нет это точно.
№32
Мне поставили преждевременное истощение яичников и назначили Дивигель 1 мг/пакет и Утрожестан 200 мг
Из вебинара я поняла, что[b] ПИЯ - это только при повышенном ФСГ, а у меня он в норме. Выходит, есть еще дефициты? Нужно ли принимать препараты[/b]
Для того, чтобы ответить принимать или не принимать - мне нужно гораздо больше информации! Позвоните еще раз, будем разговаривать и выяснять ньюансы
№33
От Андрогеля может быть отечность век, нужно ли тогда снижать дозировку?
Нет вообще, если только Вы его не наносите на веки.