Доказательная медицина

[Outlawif]

Лично буду носить )

[kotyuk]

Я сейчас провожу компьютерное моделирование напряжения, которое развивается в трансплантате передней крестообразной связке после операции по ее восстановлению, при разной глубине и разных вариантах приседаний, разном весе спортсмена и штанги, разных анатомических особенностях сустава, чтоб понимать когда и какие нагрузки после операции можно разрешать, чтоб не порвать и не вырвать трансплантат. Я это делаю вместе с инженером.

Другой мой товарищ, тоже инженер, но из КПИ, говорит, что компьютерное моделирование - это мультики, которые имеют мало общего с реальностью, и приглашает провести у него в лаборатории стендовый эксперимент на трупных костях - всякие нагрузки, циклические нагрузки, скручивание и т.п. - на разрыв, выскальзывание трансплантата связки и т.п. Я уже делал это у них на пальцах в рамках другой работы. Теперь планирую провести похожие эксперименты на стенде и сравнить результаты.

Какое из исследований на ваш взгляд будет точнее и ДОКАЗАТЕЛЬНЕЕ, если результаты сильно будут отличаться?

Вот, у меня , например, очень много вопросов к обоим.

В случае компьютерного моделирования мы задаем еще и силы мышц (почти всех), которые развиваются при приседе (есть исследования, откуда мы взяли эти данные) + задаем параметры плотности кости среднестатистического человека 30-40 лет, но при этом приходится делать все таки много упрощений, т.к. абсолютно все параметры мы учесть не можем. Каждый расчет мощный комп делает почти сутки, а у нас их довольно много..

В случае натурного стендового эксперимента мы можем использовать в больших количествах свиную кость, например, но известно, что она намного прочнее человеческой, поэтому экстраполиорвать результаты не выйдет (можно пересчитать, но сложно сказать, насколько это будет корректно) + анатомия колена у свиньи другая будет.

Можно использовать трупное колено, но его сложно получить законными способами (а незаконными :dc::bl: ). К тому же много их у меня точно не будет, поэтому выводы будут на ограниченном количестве материала. А те, что будут, скорее всего будут не свежими, а или замороженными или еще как-то обработанными, что снижает характеристики костей, хряща, связок и т.п. + трупные колени - это обычно немолодые бомжи, которые питаются как попало, и качество кости у них мягко говоря не соответствует тому, что обычно бывает у молодых спортсменов + мышцы в компьютерной модели работают и усиливают или уменьшают нагрузку на трансплантат, а на трупном колене мышцы работать не будут.

В итоге у нас могут получиться сильно разные результаты. И какой из них будет более точным? Более точным будет измерить нагрузки прямо на человеке, заставив его приседать с разрезанным коленным суставом и измерительными приборами внутри. Но это инвазивно и неэтично)) Это я в плане того, что одно исследование может показать один результат, а другое - другой. А правда будет окажется другой. Поэтому результаты исследований СТОИТ принимать во внимание, но не воспринимать их как аксиому. Так же и с доказательной медициной. Некоторые лекарства действительно хорошо доказаны, как неэффективные. А некоторые имеют как хорошие исследования ЗА, так и ПРОТИВ. И тут уже каждый выбирает, какие исследования ему кажутся более или менее достоверными.

Кто-то скажет, что компьютерное моделирование - это мультики, которые не отражают реальных условий. А кто-то скажет, что эксперимент на трупной кости пожилого человека, которая еще была и заморожена, а в суставе еще и артроз - это тоже фигня. Факт, что свежую здоровую ногу молодого спортсмена (и желательно с десяток минимум, чтоб результат был более достоверный) найти для эксперимента очень непросто - вероятность близится к нулю. Так что, если, вдруг, у кого-то есть....)))

[OlegRO]

Это я в плане того, что одно исследование может показать один результат, а другое - другой. А правда будет окажется другой.

правда обязательно окажется другой, как в том печальном исследовании, когда профицитно кормили + правильно тренили, но один бедолага всё равно умудрился не накачаться а даже похудеть))

 

там надо смотреть как будет разброс

нагрузки после операции можно разрешать, чтоб не порвать и не вырвать трансплантат

одно дело, если 10 кг против 100 кг, и иное 90 против 100

[Outlawif]

одно исследование может показать один результат, а другое - другой

Так даже в научных экспериментах никто не отменял разных результатов. До тех пор, пока не будет найден правильный дизайн, исключены ошибки, многократно проведена интерпретация.

 

Исследования же - это не научный эксперимент, а попытка приблизиться к нему настолько, насколько возможно. Поэтому для получения более-менее применимого результата, необходимо проводить гораздо больше исследований. Поэтому и "одно исследование категории А" - не показательно. А показательны метаанализы, и анализ метаанализов. Поэтому они и лежат на вершине пирамиды, которую придумали в Оксфорде отнюдь не дураки.

 

А так да, ты абсолютно прав. Может быть выбрана не совсем удачная модель для измерений, могут быть ошибки, может быть неверная интерпретация - все может быть.

 

Компьютерная модель может быть абсолютно идеальной, но для этого их надо строить и строить, учитывать ошибки и расхождения и снова перестраивать. Модель - лишь инструмент. Обтесанным куском кремния можно резать мясо, но современный стальной нож гораздо удобнее. Медной трубой можно просверлить каменную плиту, но современный сверлильный станок гораздо проще и быстрее с этим справится, за секунды. Так и достигается прогресс. Совершенствуются инструменты, совершенствуются модели...

[OlegRO]

Алексей Водовозов.

еще немножко Водовозова

2022

 

00:00 Тема и гость стрима. 00:01 «Если нет научных исследований, а есть положительная обратная связь, зачем ждать научных исследований? Ведь наука не поспевает» Безопасность. Фазы испытаний. 06:39 Сравнение эффективности. 08:12 Про «очевидную безопасность» тейпов, гомеопатии. «Мой опыт лучше всякой науки!» Косвенный вред. Причинно-следственная связь и корреляция. 17:48 Авторский метод и научный не пересекаются? Амбиции ученого. Воспроизводимость. 20:32 Ощущения и субъективность – как убрать? Необходимость плацебо. 25:09 В защиту «альтернативной медицины». Биопсихосоциальная модель боли: есть ли противоречие с наукой? 27:56 О лоббировании результатов исследований бигфармой. Подтасовки исследований. Негативные результаты исследований. 34:50 Этические претензии к потенциально безопасным препаратам. Комплаенс. 36:29 Человек держится за опыт и убеждения. Менялась ли программа FPA за 20 лет? В чем сила неправды? 39:59 Об опасностях рекомендаций противоречащих науке препаратов, технологий.

[Главмех]

Так что, если, вдруг, у кого-то есть....)))

 

Есть целых два, но не дам самому пригодятся.

 

Я довольно часто занимаюсь компьтерным моделированием так вот чтоб получить достоверный результат мало того что нужно ввести дофига данных и условий.

Важно получить правильные исходные данные.

И это имеет смысл в авиации где вес ограничен. Но смоделировать все нагрузки например на рабочую лопатку турбины. Там и давление горящих газов на лобовую поверхность, центробежная сила, дисбалланс, давление сжатого воздуха из нутри, завихрения за лопаткой, трение так называемого air foil и все равно нужно кучу эксперементов чтобы подтвердить смоделированные данные.

 

В более простых случаях смысл моделировать что выдержит труба 80х80 со стенкой 3 мм или 80х80 со стенкой 4, можно проще взять трубу 100х100 и не сношать себе мозги + появляется коэфициент запаса.

[kotyuk]

Есть целых два, но не дам самому пригодятся.

 

Я довольно часто занимаюсь компьтерным моделированием так вот чтоб получить достоверный результат мало того что нужно ввести дофига данных и условий.

Важно получить правильные исходные данные.

И это имеет смысл в авиации где вес ограничен. Но смоделировать все нагрузки например на рабочую лопатку турбины. Там и давление горящих газов на лобовую поверхность, центробежная сила, дисбалланс, давление сжатого воздуха из нутри, завихрения за лопаткой, трение так называемого air foil и все равно нужно кучу эксперементов чтобы подтвердить смоделированные данные.

 

В более простых случаях смысл моделировать что выдержит труба 80х80 со стенкой 3 мм или 80х80 со стенкой 4, можно проще взять трубу 100х100 и не сношать себе мозги + появляется коэфициент запаса.

 

))

 

Я к тому, что в медицине многие "доказанные" вещи доказаны очень грубо. И они не всегда отражают действительность.

Вот, что будет точнее - компьютерное моделирование напряжений в суставе на модели с очень многими упрощениями и допущениями (не делает никто пока идеальных моделей сустава со всеми прилагаемыми к нему силами и со всеми анатомическими структурами, а тем более такие массивные динамические модели) или лабораторный эксперимент на машине для исследования разрывного усилия и т.п., но на замороженных артрозных суставах преимущественно пожилых и обычно довольно истощенных людей (т.к. во всем мире (а у нас особенно) есть большой дефицит суставов молодых и здоровых спортсменов) без задания силы всех мышц (максимум пару основных можем попытаться имитировать)?

Каждое из таких исследований просто принимается к сведению и у врача/ученого формируется некое свое отношение к вопросу/проблеме, основанное на ряде исследований, каждое из которых очень далеко от реальных условий и имеет множество недостатков. Тем не менее некая картина будет вырисовываться.

Я точно так же отношусь и к исследованиям препаратов. Очень немного действительно хороших исследований. Большинство имеют такие же существенные недостатки, как и компьютерное моделирование процессов в человеческом теле или эксперимент на трупных суставах. Поэтому выводы о доказанности или недоказанности препаратов я строю не только на основании самого факта формально двойных слепых рандомизированных исследований, а больше на основании того, КАК эти исследования были проведены, какие критерии оценивались, какие были группы пациентов, и врачи каких клиник их диагностировали/лечили.

[Outlawif]

в медицине многие "доказанные" вещи доказаны очень грубо

У тебя критический дефект в понимании слова "доказательство" :) НИГДЕ кроме математики НИЧЕГО не доказано. Ни в физике, ни в химии, ни в биологии. НИГДЕ. Доказательство - термин СУГУБО математический (логический). В остальных естественных науках НИЧЕГО не доказано. Живи с этим ))

 

Тем не менее, научный метод, тот самый гипотетико-дедуктивный, основанный на построении корректных гипотез и экспериментальной проверке фактов, объединяемых затем в теории - это на сегодня ЕДИНСТВЕННЫЙ способ получать знания. Именно поэтому медицина, которая наукой не является, но имеет критически важное значение, постаралась скопировать этот метод и применить его для себя, взяв от науки самое лучшее и адаптировав под свои реалии. Да, в медицине тоже НИЧЕГО не доказано, вообще. Это не отменяет того факта, что доказательная медицина наше все. У нас просто нет ничего лучше.

[kotyuk]

НИГДЕ кроме математики НИЧЕГО не доказано. Ни в физике, ни в химии, ни в биологии. НИГДЕ. Доказательство - термин СУГУБО математический (логический). В остальных естественных науках НИЧЕГО не доказано. Живи с этим ))

 

Вот это уже мне нравится)) Это близко к истине))

 

Тем не менее, научный метод, тот самый гипотетико-дедуктивный, основанный на построении корректных гипотез и экспериментальной проверке фактов, объединяемых затем в теории - это на сегодня ЕДИНСТВЕННЫЙ способ получать знания. Именно поэтому медицина, которая наукой не является, но имеет критически важное значение, постаралась скопировать этот метод и применить его для себя, взяв от науки самое лучшее и адаптировав под свои реалии. Да, в медицине тоже НИЧЕГО не доказано, вообще. Это не отменяет того факта, что доказательная медицина наше все. У нас просто нет ничего лучше.

 

Именно так. Но именно и поэтому же часто стоит прислушиваться и к маленьким, но качественным исследованиям, проведенным, например, в известной клинике Мейо, даже если они расходятся с результатами мультицентровых и формально более важных исследований проведенных неизвестно кем, в непонятно каких клиниках с неинформативными критериями оценки. Потому что последнее исследование ничего не может ни доказать, ни опровергнуть, какое бы большое оно не было.

Некоторые вещи (типа гормонов) настолько эффективны, что они будут работать и при ошибочно выставленных диагнозах, и при их неправильном применении... Да, они однозначно будут доказаны в каких угодно исследованиях. Касательно препаратов или способов лечения, которые требуют более сложных критериев и способов оценки эффективности, более точной диагностики или большего умения в применении (например, операцию, еще нужно уметь сделать так, чтоб она помогла), доказательная медицина сегодня лишь наша цель и стремление. Но пока что многие из таких способов лечения или препаратов не могут быть однозначно доказаны или опровергнуты методами доказательной медицины. У нас, просто, пока нет ресурсов или достаточно эффективных "инструментов" для этого. А часто и, просто, достаточно грамотного и действительно независимого персонала для качественного проведения исследования. Скорее всего, это дело будущего.

Пока что доказательная медицина - лишь цель, к которой мы стремимся. Но ограничиваться только доказанными на современном уровне требований способами лечения тоже не стоит. Вполне можно применять и менее доказанные способы лечения. Даже с некоторым риском неэффективности.

Я не говорю про гомеопатию или окуривание дымом, которые действительно хорошо доказано неэффективны. Но есть очень много методов, которые показывают свою эффективность или в небольших (иногда не слепых) исследованиях, или в исследованиях на животных. Их вполне можно применять не дожидаясь еще лет 50, пока получится доказать их согласно современных требований. Потому что современные требования хотят и чтоб на людях было, и чтоб это еще и этично)) А это не всегда осуществимо))

[Outlawif]

Это близко к истине

Это не близко, это она и есть. Это просто факт. Так устроена наука. Почему-то многие думают, что она устроена несколько иначе и начинают спекулировать словом доказательство. На деле доказательство имеет очень ограниченное применение. Но, мне кажется, мысль между строк от тебя ускользнула )) Доказательства науке и НЕ НУЖНЫ. Все естественные науки прекрасно без них обходятся и добились ошеломительных результатов, между прочим. Поэтому стоит внимательнее присмотреться к тому, как они устроены, чтобы понимать на чем основан их успех.

поэтому же часто стоит прислушиваться

Никакой логики в этом не вижу. Если ты хочешь изменить принципы доказательной медицины, и считаешь что на данный момент она устроена не оптимальным образом, тебе придется привести очень серьезные аргументы и рассуждения. Не понимаю, почему стоит прислушиваться к отдельно взятым исследованиям? Если исследования дают результат обобщенно-статистический и "доказательства" там основаны на обсчете статистики, а статистика тем релевантнее, чем больше выборка, и механизм коррекции ошибок устроен таким образом, что чем больше раз повторяется обсчет, тем больший процент ошибок отсеивается, а результат становится более статистически-достоверным. Причем это работает даже при включении не очень качественных исследований в большую выборку - их низкое качество корректируется математически. Именно поэтому метаанализы находятся на вершине оксфордской пирамиды, а одиночные исследования - где-то внизу. И неважно, кажется тебе дизайн исследования совершенным и идеальным, или не кажется, это всего лишь твое экспертное мнение, которое вообще находится под плинтусом доказательной медицины. Ибо совершеноство дизайна исследования еще надо доказать, а как мы выяснили, как раз с доказательствами у нас проблема.

 

Расписывать как и почему абсолютно неэффективные средства могут показывать свою эффективность в небольших, а тем более не слепых, не плацебо-контролируемых и так далее исследованиях, я не буду. Это описано везде, где приводятся основы доказательной медицины, принципы эти были построены не от балды и сперва тебе придется опровергнуть их состоятельность.