Рекордсмен
Группа: Старожилы
Сообщений: 3 280
Регистрация: 25.9.2013
Из: Краматорск
Был 28.1.2023, 16:31
Репутация: 304
|
ТЕРМИНОЛОГИЯТермин "Менопаузальная гормональная терапия" (МГТ) сегодня используется вместо термина "Заместительная гормональная терапия" (ЗГТ), т.к. ЗГТ используется при гипофункции или "выключении" любой железы внутренней секреции. Период менопаузального перехода: характеризуется вариабельностью циклов, начинается в 40-45 лет и заканчивается с наступлением менопаузы. Отмечаются различные уровни ФСГ, Е2 и снижение ингибина В и антимюллерова гормона (АМГ). На фоне задержек могут появляться вазомоторные, психологические, урогенитальные симптомы дефицита эстрогенов. Менопауза: последняя самостоятельная менструация. Диагноз выставляется ретроспективно: спустя 12 месяцев отсутствия менструации. Перименопауза: период менопаузального перехода +12 месяцев после последней самостоятельной менструации. Постменопауза: период после наступления менопаузы. Климактерический синдром - симптомокомплекс, характеризующийся приливами, гипергидрозом, сердцебиением, нарушениями сна, а также различными психическими, поведенческими и эмоционально-аффективными расстройствами на фоне нарушения процессов адаптации к эстрогендефицитному состоянию. МКБ 10 №95.1 - Менопауза и климактерическое состояние у женщины Показания к МГТ - Вазомоторные симптомы с изменением настроения, нарушением сна - Симптомы генитоуринарного синдрома, сексуальная дисфункция - Профилактика и лечение остеопороза - Низкое качество жизни, связанное с климактерием, включая артралгии, мышечные боли, снижение памяти - Преждевременная и ранняя менопауза - Двусторонняя овариэктомия * Основное показание к назначению терапии половыми гормонами - их дефицит (гипогонадизм)
Противопоказания к МГТ - Рак молочной железы, эндометрия, яичников (андрогены - отдельная тема!) - Острый гепатит - Острый тромбоз глубоких вен - Острая тромбоэмболия - Аллергия к ингридиентам МГТ - Кожная порфирия - Рак молочной железы ЭР+, рак эндометрия ( в анамнезе) - Тяжелая дисфункция печени - Менингиома ( опухоль, растущая из клеток паутинной мозговой оболочки) (для гестагенов) - Венозный тромбоз и эмболия (в анамнезе) Цели назначения МГТ - Компенсация гипогонадизма - Поддержание максимального состояния здоровья и качества жизни* *** Врач-эндокринолог Юлия Тишова определяет 4 признака здоровой жизни как (быстрый способ понять): - Нет ожирения (и САРКОПЕНИИ!!!) - Не встает ночью в туалет - Нормальный сон - Нормальный секс а также можно оценить состояние здоровья : биоимпеданс, динамометрия.. У каждого врача свой инструментарий
Когда начинать МГТ? Градация по возрастам ВОЗ: Возраст Кол-во лет Молодой возраст 18-44 Средний возраст 45-59 Пожилой возраст 60-74 Старческий возраст 75-90 Долголетие 90+
Правило 45-/45+ ДО 45 лет: Выявить и устранить "другие дефициты" (что до 45 лет может вызывать симптомы дефицита половых гормонов) - дефицит витамина Д - дефицит железа - дефицит гормонов Щитовидной Железы - др ПОСЛЕ 45 лет: Найти и скомпенсировать дефицит половых гормонов
Необходимые обследования перед началом МГТ - Обследования с целью установления диагноза и оценки состояния здоровья (анамнез (сопутствующие заболевания, онкологический, "тромботический"), ОАК, биохимический анализ крови, ферритин, витамин В12, витамин Д, гормональный анализ крови: ТТГ, пролактин, ФСГ, АМГ антропометрия (признаки инсулинорезистентности), биоимпеданс/динамометрия, УЗИ-скрининг и др) - Обследования с целью исключения противопоказаний (консультация гинеколога, мазок на онкоцитологию, УЗИ органов малого таза, консультация маммолога
С чего начатьМонотерапия препаратами эстрогенов назначается женщинам с удаленной маткой. Используются препараты, содержащие Эстрадиол 17В (бета), Эстрадиолавалерат, ЭстриолОднако, действительно ли существуют состояния, при которых нужны ТОЛЬКО эстрогены? На самом деле, обладая знаниями об эффектах прогестерона приходим к выводу, что прогестерон нужен крайне - Липолитический - "Природный" анальгетик и антидепрессант - Усиление эффектов тиреоидных гормонов - Нормализация свертывания крови - Поддержание и сохранение либидо - Регуляция уровня гликемии - Возможно, профилактика рака молочной железы - Предшественник других стероидных гормонов - "Балансирующий" эффект действия эстрогенов и тестостерона Источник - семинар Юлии Тишовой "Менопаузальная гормональная терапия препараты, дозы, схемы, индивидуализация терапии от 2020.04.03" Нейропротективное действие прогестеронаНейростероиды - половые гормоны, которые могут синтезироваться самостоятельно в головном мозге. И осуществлять в пределах головного мозга свое действие. Функции нейростероидов в головном мозге: (прогестерон) - Регулирует спиногенез (Постоянный и интенсивный процесс редукции шипиков в головном мозге, свидетельствующий о больших пластических возможностях нервной ткани) синаптогенез ( процесс формирования синапсов между нейронами в нервной системе) - Рост дендритов - Нейропротекция McEwen and Woolley, 1994; Brinton et al., Tsutsui, 2008; Zhang et al., 2010; Rossetti et al., 2016; Jiang et al., 2016Описаны положительные протективные эффекты прогестерона в педиатрии при травматическом повреждении головного мозга. Аллопренанолон: метаболит прогестерона:Тоже очень важен, его не будет без прогестерона - Считается одним из ключевых нейростероидов - Потенцирует нейрогенез - Способствует "выживанию" нейрональных клеток - Нейропротективный эффект при нейродегенеративных заболеваниях Charalampopoulos et al., 2008; Zhang et al., 2015; Rossetti et al., 2016 Мнение Ю. Тишовой по добавлению прогестагенов Добавление прогестагена к эстрогенам ВСЕГДА необходимо в составе МГТ, и именно выбор прогестагена играет ключевую роль в выборе препарата МГТ. Монотерапия эстрогенами не будет полноценной даже тогда, когда нет матки. Монотерапия препаратами прогестерона - Назначаются в фазе менопаузального перехода или в перименопаузе для регуляции цикла и лечения гиперпластических процессов. Используется микронизированный прогестерон (перорально или вагинально), дидрогестерон перорально. Возможно введение ВМС с левоноргестрелом Менопауза и климактерические состояния у женщины. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2016 г - Монотерапия препаратами прогестерона может иметь благоприятный клинический эффект в ранней перименопаузе, у относительно молодых женщин, но, как правило, непродолжительное время, так как присоединяются симптомы дефицита других половых гормонов. Прогестагенный эффект должен быть у всех Эстрогеноподобный эффект - имеется ввиду пролиферативные процессы Анаболический - всегда ли он нужен при МГТ? (женщина начинает прием и чувствует прибавку в весе) Антиандрогенный эффект - в составе МГТ не нужен (гипогонадизм, происходящий в менопаузу - это дефицит всех гормонов, в том числе и тестостерона) Снижение ЛПВП - совершенно не хорошо, это не может быть рассмотрена как правильная терапия, особенно, будучи рассмотренной через призму инсулинорезистентности Таким образом, наиболее метаболически "правильными" гестагенами являются прогестерон и дидрогестерон Непрерывный режимежедневно одинаковые дозы эстрогенов и гестагенов в постоянном режиме. Такая терапия не сопровождается менструальноподобным кровотечением в конце цикла. Постоянная терапия в постоянной дозировке. Назначается, если женщина уже давно не менструирует (с момента менопаузы прошло более 1 года). Чем дольше женщина в менопаузе, тем логичнее назначить ей непрерывный режим МГТ - Таблетированные формы Фемостон конти (1/5), Фемостон мини (0,5/2,5) - Гель с эстрадиолом (1 мг, 0,5 мг) Дивигель/Эстрожель+микронизированный прогестерон (100 мг) Дозы маленькие. Чем дальше от менопаузы - тем собственных гормонов меньше и нужны по идее, большие дозы. Но лучше начинать делать это постепенно. Чем дольше женщина в постменопаузе, тем сложнее организму вернуться в нормальный уровень половых гормонов (побочные эффекты в виде болей внизу живота, в молочных железах). Постепенное увеличение дозы сводит к минимуму эти эффекты. !!! Фемостон 1/5+Фемостон 1/5 - не равно фемостон 2/10!!! Фемостон 1/5 - это непрерывная терапия! 28 одинаковых абсолютно таблеток. Каждый день одна и таже доза эстрогенов и прогестерона в одном и том же режиме. По сути 1/5+1/5 это удвоенная доза препарата непрерывной терапии. Имеющая место быть при недостаточности замещения и нежелании пациента переходить на циклический режим (менструальноподобные кровотечения). Фемостон 2/10 - это циклический режим! 14 таблеток только с эстрогенами и 14 таблеток уже комбинированной МГТ (эстрогены+прогестагены) Циклический режимимитирует колебание половых гормонов, наподобие естественного цикла. 14 дней принимаются только препараты, содержащие эстрогены, а "вторую половину" так называемого цикла уже идет комбинированная терапия эстрогены+прогестагены. Такая терапия сопровождается регулярным кровотечением (ментруальноподобная реакция) в конце цикла приема. Этот режим подходит для тех женщин, у которых пока еще сохранен менструальный цикл. (регулярные или относительно регулярные менструации) - Дозы эстрогенов: 2 мг, 1 мг, и другие (возможна коррекция в сторону увеличения) - Дозы гестагенов: 10 мг дидрогестерона, 200 мг микронизированного прогестерона. Возможные "Схемы - Таблетированные формы: Фемостон 2 (2 мг эстрадиола, 10 мг дидрогестерона), Фемостон 1 (1 мг эстрадиола, 10 мг дидрогестерона) - Гель с эстрадиолом Дивигель 0,5 мг, 1 мг, 2 мг (пакетики), Эстрожель 0,75-3 мг - (помпа с дозатором) + таблетки прогестерона (Утрожестан 200 мг, Дюфастон 10 мг) * Автор очень против стандартных схем, предпочитая подбирать МГТ строго индивидуально. Эстрогены в составе циклической комбинированной МГТ: вопросы индивидуализации - 1 мг или 2 мг? Можно ли больше? Дозировки могут быть меньше, но только если мы выбираем непрерывную терапию. Если же циклическая МГТ - то минимальные дозировки 1 или 2 мг. По классическим рекомендациям начинать нужно с 1 мг, и если не хватает - то увеличить до 2 мг, а по жизненным представлениям (например, женщина до 45 лет с преждевременной менопаузой) то ей эстрогенов нужно 2 мг, а может быть и больше. Чтобы решить вопрос с дозировкой более чем 2 мг - смотрят по клинической картине. Большинству подходит дозировка в 2 мг, если только пациентка не обладает повышенной чувствительностью (часто азиатского типа). Им может быть достаточно 1 мг. Отслеживают достаточность/недостаточность по клинической картине, на основании признаков дефицита эстрогенов. - Внутрь или трансдермально (таблетки или гель?) По мнению автора препараты одинаково хорошо работают, если не смотреть на поток пациентов как на схему, а смотреть на каждую женщину индивидуально. (например, что женщине удобнее: пить таблетки или наносить гель. Таблетки могут плохо переноситься со стороны ЖКТ, тогда гель. У гелей есть одно преимущество, которое подтверждено исследованием, произведенным в 2019 году. Гели - это та форма, которая имеет наименьшую опасность в плане возникновения риска венозных тромбозов и тромбоэмболий. - Можно ли комбинировать таблетки и гель? Можно. Если 2 мг эстрогенов недостаточно. Если симптомы дефицита остаются - то добавляют к таблетированной форме еще и гель. Максимальная доза эстрогенов Терапия для местного примененияПрогрессивное вульво-вагинальное старение - сухость и атрофия слизистых оболочек влагалища (диспареумия) Старение вульвы с уменьшением трофики половых губ и истончением кожи Старение влагалища. Покраснение слизистой входа во влагалище после болезненного полового акта с сухостью влагалища Чтобы проверить, насколько эта терапия нужна (если жалоб пока нет, но есть подозрения, что такие изменения могут быть) необходимо произвести Экспресс-тест рН во влагалище. Если сдвиг в щелочную сторону - это свидетельствует о потере эстрогенов, сухости влагалища и уязвимости к рецидивирующему вагиниту и диспареунии Менопауза и климактерическое состояние у женщины. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2016 г препараты - производные ЭСТРИОЛАЭстриол - это один из наиболее "слабых" эстрогенов, но с хорошим местным эффектом При правильно подобранной системной МГТ необходимость в применении местной терапии снижается. Зы. Местно - это не только во влагалище) Особенно, если речь идет о креме с эстриолом, его можно наносить как на наружные половые губы, так и на лицо, зону декольте, тыльную поверхность рук. При местном применении эстриол оказывает те эффекты на кожу, которые нам бы хотелось) Андрогены в составе МГТОсновные клинические проявления дефицита тестостерона у женщин: - Снижение либидо - Ноктурия (ночные пробуждения "в туалет" и другие нарушения мочеиспускания - Общее ухудшение самочувствия: слабость, усталость, депрессивное настроение, "потеря энергии" *"Встаете ли ночью в туалет" и "как у вас с либидо" - должны быть обязательными вопросами на приеме! Препаратов множество, есть кремы, гели, пластыри, интраназальный препараты (зарегистрированный для лечения дефицита тестостерона у женщин). В России: Андрогель и Андриол (капсулы) Омнадрен, Сустанон, Небидо. Препараты тестостерона вроде как зарегистрированы для мужчин. Будет ли их применение для женщин "off-label" (не по показаниям, не по инструкции) Например, в Омнадрене в инструкции есть показания и для применения у женщин. И в Андрогеле тоже) Варианты применения тестостерона в составе МГТ у женщин - Андриол по 1 капс 40 мг в сутки (off-label!) в инструкции нет! , но такая дозировка используется некоторыми докторами, которые не боятся. - Андрогель 1/5 пакетика в сутки - наносить ежедневно в подмышечные впадины и/или на область роста волос на лобке - Омнадрен 0,3-,5 мл 1 раз в 4-5 недель внутримышечно
--------------------
лифтерша на каникулах)))
|