Менопаузальная Гормональная Терапия (МГТ)

Число фолликулов у женщины устанавливается в утробе матери примерно к пяти месяцам беременности и, ограничено примерно семью миллионами К тому времени, когда женщина достигает половой зрелости, это число уже снизилось примерно до 400 000 , а менопауза наступает после того, как резерв яичников упал до уровня ниже 1000
с ANM (Возраст естественной менопаузы ) связан ряд факторов поведения и образа жизни, включая курение и уровень образования
Одна загадочная ассоциация - это взаимосвязь между семейным положением и временем наступления менопаузы, при которой замужние женщины достигают менопаузы позже, чем никогда не состоявшие в браке или разведенные женщины. Согласно одной из существующих гипотез, связь между ANM и семейным положением является результатом сожительства мужчины и женщины . Это основано на идее, что повышенное воздействие мужских феромонов может увеличить вероятность наличия регулярного менструального цикла, при этом регулярные менструальные циклы задерживают менопаузу. В качестве альтернативы мы предлагаем объяснение, основанное на энергетическом компромиссе. Поскольку женатые люди обычно занимаются сексом чаще, чем те, кто не находится в браке , мы предполагаем, что наблюдаемая связь между семейным положением и ANM может отражать влияние частоты половых контактов в пре- и перименопаузе на время менопаузы. Овуляцию можно рассматривать как дорогостоящий процесс, как с точки зрения энергетики, так и из-за его негативного воздействия на иммунную систему . В результате, если женщина будет мало или редко заниматься сексом при приближении к зрелому возрасту, тогда организм не будет получать физические сигналы о возможной беременности, и поэтому он может не адаптироваться к инвестированию ресурсов в продолжение овуляции.. Следовательно, нецелесообразно направлять энергию на дорогостоящий процесс, особенно если есть возможность инвестировать ресурсы в существующих родственников. Идея о том, что женщины прекращают плодородие, чтобы вкладывать средства в родственников, известна как гипотеза бабушки, которая предсказывает, что менопауза изначально возникла в результате гуманизации.

Термин "Менопаузальная гормональная терапия" (МГТ) сегодня используется вместо термина "Заместительная гормональная терапия" (ЗГТ), т.к. ЗГТ используется при гипофункции или "выключении" любой железы внутренней секреции.
Период менопаузального перехода: характеризуется вариабельностью циклов, начинается в 40-45 лет и заканчивается с наступлением менопаузы. Отмечаются различные уровни ФСГ, Е2 и снижение ингибина В и антимюллерова гормона (АМГ). На фоне задержек могут появляться вазомоторные, психологические, урогенитальные симптомы дефицита эстрогенов.
Менопауза: последняя самостоятельная менструация. Диагноз выставляется ретроспективно: спустя 12 месяцев отсутствия менструации.
Перименопауза: период менопаузального перехода +12 месяцев после последней самостоятельной менструации.
Постменопауза: период после наступления менопаузы.
Климактерический синдром - симптомокомплекс, характеризующийся приливами, гипергидрозом, сердцебиением, нарушениями сна, а также различными психическими, поведенческими и эмоционально-аффективными расстройствами на фоне нарушения процессов адаптации к эстрогендефицитному состоянию.
МКБ 10 №95.1 - Менопауза и климактерическое состояние у женщины

- Вазомоторные симптомы с изменением настроения, нарушением сна
- Симптомы генитоуринарного синдрома, сексуальная дисфункция
- Профилактика и лечение остеопороза
- Низкое качество жизни, связанное с климактерием, включая артралгии, мышечные боли, снижение памяти
- Преждевременная и ранняя менопауза
- Двусторонняя овариэктомия
* Основное показание к назначению терапии половыми гормонами - их дефицит (гипогонадизм)

- Рак молочной железы, эндометрия, яичников (андрогены - отдельная тема!)
- Острый гепатит
- Острый тромбоз глубоких вен
- Острая тромбоэмболия
- Аллергия к ингридиентам МГТ
- Кожная порфирия
- Рак молочной железы ЭР+, рак эндометрия ( в анамнезе)
- Тяжелая дисфункция печени
- Менингиома (опухоль, растущая из клеток паутинной мозговой оболочки) (для гестагенов)
- Венозный тромбоз и эмболия (в анамнезе)

- Компенсация гипогонадизма
- Поддержание максимального состояния здоровья и качества жизни*
*** Врач-эндокринолог Юлия Тишова определяет 4 признака здоровой жизни как (быстрый способ понять):
- Нет ожирения (и САРКОПЕНИИ!!!)
- Не встает ночью в туалет
- Нормальный сон
- Нормальный секс
а также можно оценить состояние здоровья : биоимпеданс, динамометрия.. У каждого врача свой инструментарий

Градация по возрастам ВОЗ:
Возраст Кол-во лет
Молодой возраст 18-44
Средний возраст 45-59
Пожилой возраст 60-74
Старческий возраст 75-90
Долголетие 90+

Правило 45-/45+
ДО 45 лет:
Выявить и устранить "другие дефициты" (что до 45 лет может вызывать симптомы дефицита половых гормонов)
- дефицит витамина Д
- дефицит железа
- дефицит гормонов Щитовидной Железы
- др
ПОСЛЕ 45 лет:
Найти и скомпенсировать дефицит половых гормонов

- Обследования с целью установления диагноза и оценки состояния здоровья
(анамнез (сопутствующие заболевания, онкологический, "тромботический"), ОАК, биохимический анализ крови, ферритин, витамин В12, витамин Д, гормональный анализ крови: ТТГ, пролактин, ФСГ, АМГ антропометрия (признаки инсулинорезистентности), биоимпеданс/динамометрия, УЗИ-скрининг и др)
- Обследования с целью исключения противопоказаний
(консультация гинеколога, мазок на онкоцитологию, УЗИ органов малого таза, консультация маммолога

Монотерапия препаратами эстрогенов назначается женщинам с удаленной маткой. Используются препараты, содержащие Эстрадиол 17В (бета), Эстрадиолавалерат, Эстриол

Однако, действительно ли существуют состояния, при которых нужны ТОЛЬКО эстрогены?
На самом деле, обладая знаниями об эффектах прогестерона приходим к выводу, что прогестерон нужен крайне
- Липолитический
- "Природный" анальгетик и антидепрессант
- Усиление эффектов тиреоидных гормонов
- Нормализация свертывания крови
- Поддержание и сохранение либидо
- Регуляция уровня гликемии
- Возможно, профилактика рака молочной железы
- Предшественник других стероидных гормонов
- "Балансирующий" эффект действия эстрогенов и тестостерона

Нейростероиды - половые гормоны, которые могут синтезироваться самостоятельно в головном мозге. И осуществлять в пределах головного мозга свое действие.

Функции нейростероидов в головном мозге: (прогестерон)
- Регулирует спиногенез (Постоянный и интенсивный процесс редукции шипиков в головном мозге, свидетельствующий о больших пластических возможностях нервной ткани) синаптогенез ( процесс формирования синапсов между нейронами в нервной системе)
- Рост дендритов
- Нейропротекция
McEwen and Woolley, 1994; Brinton et al., Tsutsui, 2008; Zhang et al., 2010; Rossetti et al., 2016; Jiang et al., 2016
Описаны положительные протективные эффекты прогестерона в педиатрии при травматическом повреждении головного мозга.

Аллопренанолон: метаболит прогестерона:
Тоже очень важен, его не будет без прогестерона
- Считается одним из ключевых нейростероидов
- Потенцирует нейрогенез
- Способствует "выживанию" нейрональных клеток
- Нейропротективный эффект при нейродегенеративных заболеваниях
Charalampopoulos et al., 2008; Zhang et al., 2015; Rossetti et al., 2016

Добавление прогестагена к эстрогенам ВСЕГДА необходимо в составе МГТ, и именно выбор прогестагена играет ключевую роль в выборе препарата МГТ. Монотерапия эстрогенами не будет полноценной даже тогда, когда нет матки.
Монотерапия препаратами прогестерона
- Назначаются в фазе менопаузального перехода или в перименопаузе для регуляции цикла и лечения гиперпластических процессов. Используется микронизированный прогестерон (перорально или вагинально), дидрогестерон перорально. Возможно введение ВМС с левоноргестрелом

- Монотерапия препаратами прогестерона может иметь благоприятный клинический эффект в ранней перименопаузе, у относительно молодых женщин, но, как правило, непродолжительное время, так как присоединяются симптомы дефицита других половых гормонов.

Прогестагенный эффект должен быть у всех
Эстрогеноподобный эффект - имеется ввиду пролиферативные процессы
Анаболический - всегда ли он нужен при МГТ? (женщина начинает прием и чувствует прибавку в весе)
Антиандрогенный эффект - в составе МГТ не нужен (гипогонадизм, происходящий в менопаузу - это дефицит всех гормонов, в том числе и тестостерона)
Снижение ЛПВП - совершенно не хорошо, это не может быть рассмотрена как правильная терапия, особенно, будучи рассмотренной через призму инсулинорезистентности
Таким образом, наиболее метаболически "правильными" гестагенами являются прогестерон и дидрогестерон

ежедневно одинаковые дозы эстрогенов и гестагенов в постоянном режиме. Такая терапия не сопровождается менструальноподобным кровотечением в конце цикла. Постоянная терапия в постоянной дозировке.
Назначается, если женщина уже давно не менструирует (с момента менопаузы прошло более 1 года). Чем дольше женщина в менопаузе, тем логичнее назначить ей непрерывный режим МГТ
- Таблетированные формы Фемостон конти (1/5), Фемостон мини (0,5/2,5)


- Гель с эстрадиолом (1 мг, 0,5 мг) Дивигель/Эстрожель+микронизированный прогестерон (100 мг)
Дозы маленькие. Чем дальше от менопаузы - тем собственных гормонов меньше и нужны по идее, большие дозы. Но лучше начинать делать это постепенно. Чем дольше женщина в постменопаузе, тем сложнее
организму вернуться в нормальный уровень половых гормонов (побочные эффекты в виде болей внизу живота, в молочных железах). Постепенное увеличение дозы сводит к минимуму эти эффекты.

!!! Фемостон 1/5+Фемостон 1/5 - не равно фемостон 2/10!!!
Фемостон 1/5 - это непрерывная терапия! 28 одинаковых абсолютно таблеток. Каждый день одна и таже доза эстрогенов и прогестерона в одном и том же режиме. По сути 1/5+1/5 это удвоенная доза препарата непрерывной терапии.
Имеющая место быть при недостаточности замещения и нежелании пациента переходить на циклический режим (менструальноподобные кровотечения).
Фемостон 2/10 - это циклический режим! 14 таблеток только с эстрогенами и 14 таблеток уже комбинированной МГТ (эстрогены+прогестагены)

имитирует колебание половых гормонов, наподобие естественного цикла.
14 дней принимаются только препараты, содержащие эстрогены, а "вторую половину" так называемого цикла уже идет комбинированная терапия эстрогены+прогестагены. Такая терапия сопровождается регулярным кровотечением (ментруальноподобная реакция) в конце цикла приема.
Этот режим подходит для тех женщин, у которых пока еще сохранен менструальный цикл. (регулярные или относительно регулярные менструации)
- Дозы эстрогенов: 2 мг, 1 мг, и другие (возможна коррекция в сторону увеличения)
- Дозы гестагенов: 10 мг дидрогестерона, 200 мг микронизированного прогестерона.

- 1 мг или 2 мг? Можно ли больше? Дозировки могут быть меньше, но только если мы выбираем непрерывную терапию. Если же циклическая МГТ - то минимальные дозировки 1 или 2 мг. По классическим рекомендациям начинать нужно с 1 мг, и если не хватает - то увеличить до 2 мг, а по жизненным представлениям (например, женщина до 45 лет с преждевременной менопаузой) то ей эстрогенов нужно 2 мг, а может быть и больше. Чтобы решить вопрос с дозировкой более чем 2 мг - смотрят по клинической картине. Большинству подходит дозировка в 2 мг, если только пациентка не обладает повышенной чувствительностью (часто азиатского типа). Им может быть достаточно 1 мг. Отслеживают достаточность/недостаточность по клинической картине, на основании признаков дефицита эстрогенов.
- Внутрь или трансдермально (таблетки или гель?) По мнению автора препараты одинаково хорошо работают, если не смотреть на поток пациентов как на схему, а смотреть на каждую женщину индивидуально. (например, что женщине удобнее: пить таблетки или наносить гель. Таблетки могут плохо переноситься со стороны ЖКТ, тогда гель. У гелей есть одно преимущество, которое подтверждено исследованием, произведенным в 2019 году. Гели - это та форма, которая имеет наименьшую опасность в плане возникновения риска венозных тромбозов и тромбоэмболий.


- Можно ли комбинировать таблетки и гель? Можно. Если 2 мг эстрогенов недостаточно. Если симптомы дефицита остаются - то добавляют к таблетированной форме еще и гель.
Максимальная доза эстрогенов

Прогрессивное вульво-вагинальное старение - сухость и атрофия слизистых оболочек влагалища (диспареумия)
Старение вульвы с уменьшением трофики половых губ и истончением кожи
Старение влагалища. Покраснение слизистой входа во влагалище после болезненного полового акта с сухостью влагалища

Чтобы проверить, насколько эта терапия нужна (если жалоб пока нет, но есть подозрения, что такие изменения могут быть) необходимо произвести Экспресс-тест рН во влагалище.



Если сдвиг в щелочную сторону - это свидетельствует о потере эстрогенов, сухости влагалища и уязвимости к рецидивирующему вагиниту и диспареунии

Основные клинические проявления дефицита тестостерона у женщин:
- Снижение либидо
- Ноктурия (ночные пробуждения "в туалет" и другие нарушения мочеиспускания
- Общее ухудшение самочувствия: слабость, усталость, депрессивное настроение, "потеря энергии"

*"Встаете ли ночью в туалет" и "как у вас с либидо" - должны быть обязательными вопросами на приеме!

Препаратов множество, есть кремы, гели, пластыри, интраназальный препараты (зарегистрированный для лечения дефицита тестостерона у женщин).
В России:
Андрогель и Андриол (капсулы)
Омнадрен, Сустанон, Небидо.
Препараты тестостерона вроде как зарегистрированы для мужчин. Будет ли их применение для женщин "off-label" (не по показаниям, не по инструкции)
Например, в Омнадрене в инструкции есть показания и для применения у женщин. И в Андрогеле тоже)